La prevenzione della Retinopatia Ipertensiva 

 

Gli effetti della ipertensione arteriosa sulla circolazione retinica dipendono dalla durata dello stato ipertensivo, dai livelli dell’aumento pressorio, dal preesistente stato dei vasi retinici. E’ importante ricordare che le alterazioni retiniche, secondarie all’ipertensione arteriosa, costituiscono molto spesso il primo segno della malattia ipertensiva. Il riscontro di tali alterazioni è talvolta occasionale durante una visita oculistica di routine, talaltro secondario ad una richiesta di consulenza da parte del cardiologo. Il reperto di alterazioni retiniche a carico del microcircolo può contribuire alla diagnosi precoce di uno stato ipertensivo latente e consentire quindi,con l’ausilio del cardiologo, un trattamento farmacologico adeguato. Controlli nel tempo del fondo oculare concorrono nel formulare un giudizio sull’efficacia della terapia antipertensiva in atto.

La retinopatia ipertensiva viene classificata clinicamente in quattro stadi.

1° stadio: è caratterizzato da un lieve restringimento dei vasi retinici arteriolari.

2° stadio: si osservano gli incroci artero-venosi.

Ricordiamo brevemente che, in un occhio normale, i vasi retinici, arteriosi e venosi, si incroci

abitualmente, conservando inalterato il proprio calibro e decorso. Normalmente nel 70% dei casi è l’arteria che sopragitta la vena ( incrocio artero – venoso, A – V), nel 30% dei casi è la vena che sta sopra ( incrocio veno – arterioso, V – A ). In generale non si verificano incroci omonimi (artero-arteriosi o veno-venosi)

Il fenomeno dell’incrocio artero venoso acquista valore patologico quando si verificano, in ordine progressivo di gravità, i seguenti segni:

 

a) Segno di Gunn: nel punto di incrocio con l’arteria, la vena appare come spezzata nel suo decorso, per la trasmissione di pressione dell’arteria sulla vena. 

 Fig. 3 Segno di Gunn

 

 

b) Segno di Salus: il decorso venoso subisce uno spostamento repentino dopo l’incrocio con l’arteria ( ad U se i due vasi si incrociano perpendicolarmente, a S se l’incrocio avviene obliquamente). 

 

 Fig. 4 Segno di Salus

 

 

c) Segno di ingorgo: a monte dell’incrocio la vena appare più grossa e tortuosa, mentre a valle è più snella e rettilinea. Questo segno, è causato dall’ingorgo ematico nel tratto a monte. Il segno dell’ingorgo, tipico degli stati ipertensivi, è di significato prognosticamente peggiorativo nei confronti dei segni di Gunn e Salus. 

 

 Fig. 5 Segno di ingorgo

 

 

d) Segno di pretrombosi di P. Bonnet: prelude spesso all’occlusione vasale. Consiste in uno spruzzo emorragico ed un insieme di essudati duri attorno al punto di incrocio. 

 

 Fig. 6 Segno di pretrombosi di Bonnet

 

 

e) Riflesso assiale a “filo di rame” e più tardivamente a filo d’argento. Il colore metallico a “filo di rame si rileva in un vaso retinico di calibro normale ma tortuoso, il riflesso a “ filo d’argento”, invece, è tipico di un vaso dal calibro diminuito. 

 

Fig. 7 riflesso a filo d’argento

 

 

Il 3° stadio è caratterizzato dalla comparsa di alterazioni extravasali, quali emorragie retiniche ed edema ( sono fuoriuscite di sangue o della sola componente liquida di questo, che diffondono dai vasi nel tessuto retinico circostante). Essudati “molli a fiocco di cotone”, sono tipici di questo stadio e si presentano come chiazze biancastre di aspetto sfumato, di varia grandezza e sono l’espressione di microinfarti focali ( aree di non perfusione). 

 

 Fig. 8 Essudati molli a fiocco di cotone

 

 

Nell’ipertensione maligna dei giovani, gli essudati molli disseminati e numerosi confluiscono in “banchi". 

 Fig. 9 Banchi di neve

 

 

Gli essudati “duri”, con contorni netti tendono a confluire configurando varie fantasie, a stella maculare, arcipelago, cercine etc., vengono considerati come depositi extravasali di sostanze lipoproteiche. 

 Fig. 10 Essudati duri a cercine

 

 Fig. 11 Essudati duri a stella

 

 

4° stadio : insorge una papilla da stasi (rigonfiamento della testa del nervo ottico) per la comparsa di ipertensione endocranica (retinopatia ipertensiva maligna). 

 Fig. 12 Retinopatia ipertensiva maligna

 

Forme particolari di retinopatia ipertensiva sono, la “retinopatia gravidica e la “retinopatia nefritica” (o iperazotemia). Il trattamento della retinopatia ipertensiva è quello della malattia sistemica di base. 

 

E’ importante dire che le alterazioni retiniche secondarie all’ipertensione arteriosa, costituiscono quasi sempre il primo segno della malattia ipertensiva. L’olftalmologo, con l’esame del fondo oculare, collabora per la salvaguardia del microcircolo arterioso, essendo l’occhio un sito privilegiato e facilmente accessibile per un esame del distretto microcircolatorio. Si ricorda che al pari delle impronte digitali non esistono due fondi oculari uguali tra loro. E’ emerso che ci sia un incremento cospicuo dell’ipertensione arteriosa nella popolazione ( una delle più diffuse patologie del nuovo secolo) e soprattutto che la pressione arteriosa vada aumentando con l’età, ciò è vero sia per gli uomini che per le donne. Solo la metà dei soggetti con ipertensione arteriosa sa di essere ipertesa, solo la metà di questi assume una terapia medica e solo una ulteriore metà dei soggetti trattati ha un buon controllo pressorio.

Nell’ipertensione essenziale o primaria, che non può essere considerata come parte o secondaria ad un’altra malattia, si prendono in considerazione:

- Fattori genetici - c’è una correlazione significativa tra valori di pressione arteriosa con i parenti di primo grado ( es. genitori)

 

- Fattori dietetici - come l’eccessiva ingestione di sale . I dietologi ritengono che 6 g siano il fabbisogno giornaliero di sale, per un soggetto sano. A causa del sale contenuto nei cibi, in natura e in quelli confezionati industrialmente (sale occulto), finiamo invece con l’assumerne 18 g! 

Il sale si comporta proprio come una spugna determinando ritenzione idrica.

 

Inoltre dobbiamo tener presente che l’organo preposto al gusto, la lingua, perde di sensibilità nel tempo, di conseguenza c’è una tendenza progressiva ad aumentare la quantità di sale per condire le pietanze. 

 

Prima dei 40 anni Dopo i 40 anni

Progressiva diminuzione, nel tempo delle papille gustative fungiformi

- il sovrappeso corporeo derivante, quasi sempre, da una cattiva alimentazione. A tal riguardo esiste un modo semplice, seppur approssimativo, per determinare il proprio peso ideale, basta applicare la formula di Broca, che ricava il peso ideale in funzione della propria statura;

 

Peso Ideale Teorico(P.I.T.)(kg)=Statura(cm) – 100. Es. P.I.T. = 175 – 100 = 75 kg. Tale peso va corretto in funzione dell’impalcatura scheletrica. 

 

- Fattori ambientali - sono stati chiamati in campo: fattori psicologici, come lo stress.

 

Interessanti osservazioni epidemiologiche sono state condotte sui montanari del Cile, che diventano ipertesi quando migrano al piano. L’ipertensione arteriosa è uno dei più immediati indici di stress lavorativo particolarmente in alcune categorie professionali. Nella moderna civiltà industriale, professioni con un alto grado di responsabilità, con lunghi periodi di super lavoro psichico, sono a rischio di ipertensione arteriosa . Lo stress cronico si riscontra anche in quelle professioni caratterizzate da un elevato impegno psicologico, ma con ridotto potere decisionale come si verifica anche nel mobbing. La cronica iperattività, secondaria all’incapacità o all’impossibilità di “staccare la spina”, è alla base di quel curioso fenomeno dove i valori di pressione arteriosa risultano elevati durante le ore lavorative, per poi rientrare nella norma in concomitanza con la timbratura del cartellino. Stress frequenti e ripetuti sono responsabili della sindrome del burn out, cioè un esaurimento psicofisico caratterizzato da spossatezza, apatia ,irritabilità, ostilità, ansia e depressione Uno stress ansioso depressivo si riscontra, di frequente, anche in quelle relazioni interpersonali, coniugali o familiari caratterizzate da forte conflittualità. Oltre allo stress ansioso – depressivo anche la collera può indurre stati ipertensivi sia che essa venga inibita, sia che venga manifesta. Nociva è altresì l’alexitimia o anestesia emotiva, cioè la scarsa coscienza delle emozioni con ridotta propensione ad esternarle. L’alexitimia rende vulnerabili agli stress continui in quanto vi è una scarsa capacità di far fronte alle emozioni per la incapacità di prenderne consapevolezza.

COSA FARE?

L’ipertensione è un problema sanitario di massa. Essa causa un alto livello di morbilità, di invalidità e di mortalità cardiovascolare. L’ipertensione arteriosa può essere facilmente riconosciuta e quasi sempre efficacemente trattata, le organizzazioni di sanità pubblica, di ogni paese, dovrebbero pertanto essere mobilitate a fornire i mezzi indispensabili, per la prevenzione. La diagnosi precoce e il conseguente trattamento dell’ipertensione costituisce un importante intervento di medicina preventiva nel ridurre l’incidenza di molte malattie cardiovascolari. Parlando di prevenzione primaria dell’ipertensione stessa, c’è da dire che non possiamo far nulla sui fattori genetici, ma sui fattori dietetici, quali un eccessivo apporto alimentare di sodio, il sovrappeso corporeo e scorrette abitudini quali il fumo, potremmo impegnarci di più. Analogamente per la tensione della vita sociale, esistono seminari sulla gestione dello stress e perfino sul mobbing. Possiamo intervenire e dobbiamo, specie quando gli stili di vita nocivi sono profondamente radicati, come nelle popolazioni occidentali, tutte interessate al problema dell’ipertensione. Importante sarebbe incoraggiare studi controllati sugli effetti della rimozione di questi fattori in gruppi pilota nel prossimo futuro. In conclusione il compenso dei valori pressori arteriosi riduce sia l’incidenza della retinopatia ipertensiva, che il suo ritmo evolutivo. L’ipertensione arteriosa è predisposta geneticamente pertanto un controllo periodico della prole di un soggetto iperteso è un consiglio da non sottovalutare. Il cardiologo e l’oftalmologo sono delle figure di sicuro riferimento nella vita di un paziente iperteso. La valutazione delle lesioni retiniche e della loro evolutività si effettua comunemente con l’esame oftalmoscopico. Quest’ultima metodica diagnostica permette di osservare nei minimi dettagli la circolazione retinica, consentendo una diagnosi precoce della R.I. e di documentarne nel tempo l’evoluzione. Importanti sono dunque i controlli annuali del fondo oculare.

 INFORMAZIONE, COLLABORAZIONE, COMPENSO PRESSORIO, SANO STILE DI VITA, ADEGUATO SUPPORTO FARMACOLOGICO

Sono oggi le parole chiave di una strategia moderna e, a nostro parere, efficace nella campagna di prevenzione della retinopatia ipertensiva e delle sue complicanze.

 

 

A cura della Prof.ssa Sandra Cinzia Carlesimo  e del Prof. Corrado Balacco Gabrieli