Il Glaucoma

l Glaucoma deve il suo nome all'origine greca "knalgòv","glaucus"= ceruleo (per il colore assunto dagli occhi nelle fasi più avanzate e trascurate del­la malattia). Il suffisso "oma" non deve perciò far temere un'affezione tumorale dell'occhio. È una malattia a decorso lento (anni), per l'appunto, cronico. Il Glaucoma Cronico Semplice (GCS) è definito propriamente semplice in quanto non si accompagna, in genere, a segni di irritazione oculare. È inoltre detto primario perché insorge senza una causa dimostrabile o apparente (es. traumi, infiammazioni, farmaci oculari e non ecc.), vale a dire che non è secondario a malattie oculari evidenti all'atto dell'osservazione.

Per concludere la definizione del GCS, una tipica caratteristica da ricordare è che l'importante spazio (angolo) ove avviene il deflusso del liquido endobulbare (umore acqueo) - che non ha nulla a che fare con le lacrime - permane costantemente aperto (glaucoma ad angolo aperto) (Fig. I). Un'aumentata pressione intraoculare (PiO), la conseguente escavazione del nervo ottico e la riduzione del campo visivo compongono il quadro clinico del Glaucoma Cronico Semplice (GCS). Pertanto, qualora in una visita oculistica sia stata riscontrata un'elevata PiO, si deve tenere presente la possibilità che ciò possa provocare, nel tempo, una menomazione della funzione visiva, principalmente attraverso l'alterazione del nervo ottico. La progressiva degenerazione del nervo ottico, deputato a trasmettere gli impulsi visivi al cervello, causa una lenta ma inesorabile ed irreversibile diminuzione dell'estensione del campo visivo, cui consegue, nei casi più gravi e trascurati, una cecità più o meno totale.

Il GCS si manifesta più spesso in età presenile (45-65 aa.) e senile (oltre i 65 aa.). Le ipotesi più seguite dagli studiosi attribuiscono le cause del GCS ad una particolare conformazione delle strutture interne dell'occhio e ad un anomalo processo di invecchiamento di alcuni tessuti oculari.Esistono, inoltre, delle condizioni che predispongono maggiormente all'insorgenza di un GCS. Tali fattori di rischio sono l ’età avanzata, la familiarità, la razza negra, il diabete mellito, l’ ipotensione arteriosa, l’anemia, l’insufficienza circolatoria, le affezioni tiroidee, la miopia, un'asimmetria della PiO e dell'aspetto anatomico del nervo ottico tra i due occhi, l’occhio controlaterale glaucomatoso, l’inattendibilità del paziente.

In presenza di inaffidabilità del paziente affetto da GCS, il medico oculista preferirà una condotta interventistica, piuttosto che correre il rischio di vedere ripresentarsi il paziente, dopo anni, con gravi danni irreversibili.Nella maggioranza dei casi il GCS colpisce entrambi gli occhi, anche se l'inizio dell'affezione può non essere contemporaneo, può trascorrere infatti un lasso di tempo anche considerevolmente lungo tra l'interessamento di un occhio e del controlaterale.

fig.1

COME SI MANIFESTA

Il GCS, per lungo tempo, può non provocare alcun sintomo tale da indurre l'ignaro paziente a consultare il medico oculista. Infatti, tale affezione viene spesso diagnosticata durante visite oculistiche occasionali, richieste semplicemente per una prescrizione di occhiali. Solo quando la malattia è già in fase avanzata si hanno disturbi della vista. Il glaucoma, se diagnosticato in fase tardiva, porta, come già ripetuto, progressivamente ed inevitabilmente alla cecità.

COME SI PREVIENE

I danni provocati dal glaucoma, in genere, non possono né migliorare né tantomeno guarire completamente. Il medico oculista, grazie ai presidi terapeutici oggigiorno disponibili, può impedire che tali lesioni possano progredire. È molto importante la diagnosi precoce del glaucoma, cioè quando le lesioni sono ancora minime ed il campo visivo e la vista non sono stati compromessi in modo grave. È pertanto consigliabile una visita oculistica di controllo, completa di tonometria (misurazione della PiO), a tutti i soggetti oltre i 40 anni d'età, poiché la percentuale di GCS al di sotto di questa età è relativamente bassa e, soprattutto, a coloro che abbiano familiari affetti da GCS (nell'anamnesi familiare, dovrebbe essere evidenziata la presenza di un glaucoma sicuramente accertato, presso centri specializzati, più che di valori pressori oculari semplicemente superiori alla norma).

COME SI DIAGNOSTICA

La tonometrìa, cioè la misurazione del tono o pressione intraoculare (PiO), è l'esame base per accertare l'aumento dei valori pressori oculari (Fig. 2). In base ad indagini epidemiologiche condotte nella popolazione «normale» la PiO, nel 95% dei casi, non supera i 21 mmHg.

fig. 2

Alla luce di tali dati la maggior parte degli oculisti ha ritenuto che un valore inferiore a 21 millimetri di mercurio sia da ritenersi «statisticamente»normale (soddisfacente), salvo particolari condizioni in cui sia necessario conseguire valori pressori oculari più bassi della media per una maggiore vulnerabilità oculare individuale.

Sono state evidenziate, inoltre, delle particolari condizioni, con valori pressori anche superiori ai 21 mmHg, senza nessun danno visivo e, da alcuni individui, ben tollerati.

In realtà è opinione comune che il GCS era e resta, seppure in misura minore, una malattia sociale sottodiagnosticata, anche a causa dell'assenza di sintomi o segni premonitori.

Sarà pertanto sempre il medico oculista a valutare, caso per caso, le condizioni oculari dello specifico soggetto esaminato, personalizzando, qualora fosse necessaria, la più idonea terapia.

Spesso un singolo rilievo tonometrico non basta per formulare con certezza una diagnosi sicura e definitiva di glaucoma, il medico oculista potrà avvalersi, in tali casi, di una curva tonometrica (Fig.3) e cioè di una serie di ripetute misurazioni della PiO nell'arco della giornata per esaminare con precisione quali siano i picchi di pressione oculare più elevati, in quali ore della giornata si riscontrino, se ci siano o meno significative differenze nell'ambito dei valori pressori del medesimo occhio e tra un occhio e l'altro onde poter livellare il più possibile l'andamento di tale curva pressoria.

fig. 3

Un esame strumentale molto valido è la pachimetria corneale centrale: essa consiste nella misurazione dello spessore centrale della cornea valutato in micron (µ ).

È noto che, per valori di spessore corneali ridotti (< di 540µ), la misurazione della pressione endoculare risulterà sottostimata, vale a dire che, per cornee sottili, potremmo sottovalutare il valore pressorio ottenuto con i tonometri convenzionalmente in uso nei laboratori oculistici.

A cornee sottili corrispondono pertanto valori tonometrici maggiorati, viceversa, a cornee spesse, corrispondono valori tonometrici inferiori.

Un'indagine assai utile, nel caso di un glaucoma sospetto o accertato, è la gonioscopia.È un esame semplice, volto ad esplorare l’angolo camerulare e cioè quello spazio riservato al deflusso dell'umore acqueo, un'area molto importante dove, per 360°, si attua il filtro di scorrimento del liquido endobulbare.

Nel GCS l'angolo risulta generalmente ampio e quindi completamente accessibile all'esplorazione (glaucoma ad angolo aperto) (Fig. I). Esame basilare è poi la biomicroscopia della papilla ottica, rappresenta un esame semplice e nello stesso tempo complesso perché richiede un grosso bagaglio di esperienza da parte del medico oculista. Valutare le dimensioni della papilla ottica, il colore, i bordi e, più in dettaglio, l'escavazione centrale, il rapporto con l'emergenza vasale, lo stato peripapillare ed altri elementi ancora consente spesso di porre diagnosi di GCS (Fig. 4).

In passato, ulteriori e valide metodiche erano: la ripresa fotografica a colori della testa del nervo ottico,  esame  per una valutazione comparata tra i 2 occhi, nel corso degli anni, rispetto al tempo zero, è preziosa per il follow-up di questa malattia dal decorso tipicamente cronico; la fotografia in bianco e nero (aneritra) della papilla ottica e della zona peripapillare, per lo studio delle fibre nervose, la cui scomparsa precede il deficit funzionale, quindi è un esame predittivo del danno glaucomatoso. Oggigiorno è invalso l'uso dell'imaging papillare una specie di "Tac" della papilla ottica (hrt, oct, gdx della papilla ottica.) L'esame più importante ed imprescindibile resta sicuramente il Campo Visivo, è questo infatti che si vuole proteggere, nel corso degli anni, dalla malattia glaucomatosa(Fig. 4). 

fig. 4

Il Campo Visivo è la parte di ambiente circostante entro la quale riusciamo a percepire immagini, senza bisogno di spostare la direzione dello sguardo (Fig. 5). Per il suo esame ci si avvale della perimetria computerizzata.

fig. 5

PERIMETRIA COMPUTERIZZATA

È assai valida la perimetria compute­rizzata (Figg. 6 e 7), indagine che studia la sensi­bilità luminosa retinica differenziale e svela iniziali e lievi perdite perimetriche..

fig. 6 Campo Visivo Computerizzato

La precocità diagnostica della perimetria computerizzata la rende utile come esame di base per ogni glaucomatoso, specialmente nei controlli nel tempo.

Allo stato iniziale di un GCS possono essere utili ulteriori indagini ancora più sofisticate, ma a volte necessarie, quali lo studio dello spessore delle fibre nervose, OCT, GDX, HRT(Fig. 8) e l'elettroretinogramma a sti­moli strutturati (PERG) (Fig. 9 ). Queste indagini si rendono specialmente utili in soggetti miopi, qualora sia necessario porre una diagnosi diffe­renziale con una distrofia corioretinica miopica.

                                   fig. 8                                     

fig. 9

CHI DEVE ESSERE CURATO

Assai di frequente il medico oculista sente porsi, dai suoi assistiti, la comu­ne domanda «Dottore, qual è il valore di PiO normale?».

Per rispondere a questa domanda ri­corrente cercheremo di spiegare qual è invece il concetto di PiO soggettiva lesiva.

Abbiamo detto che una singola tonometria raramente ha di per sé un sicuro valore diagnostico, è spesso necessario basarsi su più tonometrie ottenute in momenti diversi.

L'assunzione di acqua, farmaci, caffeina, modificazioni del respiro e compressione oculare forzata delle palpebre serrate, secondaria a stati d'ansia, possono avere un'influenza non trascurabile. Considerare che tutti i valori di PiO superiori ai 21 mmHg siano certamente patologici è clamorosamente errato ed è un concetto ormai superato. Il riscontro di un tono superiore a 21 mmHg colloca legittimamente l'esaminando nella categoria degli ipertesi oculari,ma non autorizza a considerarlo necessariamente un glaucomatoso o un candidato al glaucoma. Infatti non tutti i soggetti affetti da «ipertensione oculare» svilupperanno un glaucoma.

Non va poi dimenticato che esiste anche una categoria di malati, i cosiddetti glaucomi senza ipertensione (GSI) che, senza che sia possibile dimostrare la presenza di un'ipertensione oculare, presentano danni glaucomatosi tipici. Possono essere predisposti al GSI soggetti vasculopatici o con familiarità per patologie vascolari.

Ogni occhio possiede quindi un suo limite pressorio al di sopra del quale inizia la possibilità del danneggiamento glaucomatoso (soglia di suscettibilità o tollerabilità individuale) per cui non è possibile adottare un numero fisso che indichi il limite fra pressione normale, cioè non dannosa, e pressione patologica, cioè dannosa o per lo meno pericolosa (non curia­mo i numeri ma solo le malattie).

Esistono occhi in cui un valore pressorio modicamente elevato può essere ben tollerato(pressione non lesiva) ed occhi glaucomatosi in cui è presente una PiO normale o addirittura bassa, eppur dannosa (pressione lesiva). Il valore soglia della PiO è del tutto sog­gettivo, se ponessimo solo il valore 21 come limite oltre il quale è necessario iniziare la terapia, verrebbero trattati inutilmente soggetti solo a rischio o addirittura che non presentano alcuna malattia, ma soltanto una PiO più elevata della media (per loro innocua, confondendo l'anormalità statistica con la malattia) e, dall'altro canto, non verrebbero curati un certo numero di occhi affetti da glaucoma a pressione normale bassa. È per questi motivi che il più delle volte, ad una lettura tonometrica, il medico oculista non fa seguire automaticamente una decisione terapeutica, proprio per evitare una diagnosi meccanica basata su una cifra prefissata (numero magico), un solo dato non ragionato e non elaborato criticamente.

La PiO singolarmente considerata non è in grado di definire in maniera conclusiva una diagnosi di GCS, pos­siamo affermare che la PiO è elemen­to fondamentale ma non conclusivo per la diagnosi di questa affezione.

COME SI CURA

Il trattamento antiglaucomatoso si prefigge di abbassare e mantenere en­tro valori relativamente sicuri (per ogni singolo paziente) la pressione dell'occhio e nel contempo di migliorare la circolazione arteriosa del nervo ottico.

Il primo obiettivo può essere ottenuto mediante farmaci (colliri o gel), terapia laser (trabeculoplastica argon-la­ser, iridoplastica argon-laser,iridotomia yag-laser) e intervento chirurgico (trabeculectomia).

Si tenta dapprima di abbassare la pressione oculare mediante i farmaci specifici. Se tali presidi non risultassero efficaci si ricorre alla terapia laser o all'intervento chirurgico. Il secondo obiettivo si prefigge di migliorare l'irrorazione del nervo ottico (Fig. 4), a tal fine debbono intraprendersi tutte quelle misure atte a normalizzare il più possibile la circolazione arteriosa del paziente (sia da un punto di vista quantitativo che qualitativo). Va detto che oltre ad una PiO nociva per quel singolo paziente, altri fattori possono interferire e concorrere nell'aggravare la malattia glaucomatosa. Il glaucoma è infatti definito come malattia multifattoriale.Andranno individuate e, ove possibi­le, corrette condizioni quali dislipidemie(alterato metabolismo dei grassi), anemie (alterata ossigenazione dei tessuti), vasospasmi (ipersensibilità al freddo ed allo stress con restringi­mento improvviso dei vasi) e soprattutto diabete mellito (alterato metabolismo degli zuccheri). Sarà molto vantaggioso non solo per il paziente, uno scambio interdisciplinare tra l'oculista ed il medico di base al fine di normalizzare un'eventuale ipertensione arteriosa o una iperviscosità ematica (aumentata densità del sangue con tendenza trombotica)  per selezionare, altresì, quei farmaci oculari e sistemici, con il minor indice di interferenze negative reciproche.

REGOLE PER IL PAZIENTE

Se l'oculista ha prescritto un collirio contro il glaucoma, si dovranno ricordare alcune norme: è della massima importanza instillare le gocce con regolarità, in modo corretto, assicurandosi che penetrino bene nell'occhio e secondo la prescrizione del medico. Sarebbe utile imparare la tecnica di autoinstillazione del collirio, per non dipendere da aiuti esterni. Inizialmente può risultare più agevole l'instillazione ponendosi innanzi a uno specchio.

In ogni caso il paziente non deve sospendere mai di propria iniziativa la terapia prescritta.

I colliri che abbassano la PiO non sono tutti uguali. Alcuni possono determinare un lieve bruciore all'atto dell'instillazione che permane per alcuni secondi (al massimo 30"), altri possono causare lievi offuscamenti visivi. Si tratta di fenomeni spesso del tutto innocui che non danneggiano l'oc­chio. Il paziente può informare l'ocu­lista dell'esistenza di tali disturbi.

II medico di famiglia ed ogni altro specialista consultato dovrebbero essere messi al corrente dell'affezione morbosa in atto e della relativa terapia prescritta, per i possibili effetti collaterali e per le eventuali interferenze farmacologiche.

In conclusione, possiamo affermare che, essendo il GCS un'affezione dal decorso tipicamente cronico, offre un sufficiente margine di tempo per una sicura diagnosi.

Riteniamo molto importante sottolineare che il glaucoma precocemente diagnosticato, è un'affezione oculare sicuramente curabile con gli attuali presidi farmacologici, parachirurgici e chirurgici a nostra disposizione.

A cura della Prof.ssa Sandra Cinzia Carlesimo  e del Prof. Corrado Balacco Gabrieli